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※手当月額 ※決定 年月日 □認定 □却下 □非監護　□非居住 ※必要書類 ・18歳に達する日以後の最初の3月31日を 　経過した後…

・同居父母 ※決定 年月日 □認定 □却下 □非監護　□非居住 ※必要書類 ・18歳に達する日以後の最初の3月31日を 　経過した後…

日 認 定 年 月 日 前 回 所 得 区 分 生保 ・ 低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 ・ 一定以上 重度かつ 継 続 …

□その他 ※決　定 年月日 　□増額 　□却下 令和　 ・ 　 ・ ※ 備 考 欄 計 ※ 必 要 書 類 ※認定・改…

　令和　　・ ※決定年月日 　令和 平成 令和 ・ 消滅事由の発生した年月日 　令和　　　　　　・　　　　　　　・ 該当する ものを○ で囲んで…

□その他 ※決　定 年月日 　□増額 　□却下 令和　 ・ 　 ・ ※ 備 考 欄 計 ※ 必 要 書 類 ※認定・改…

する診療科名 ④指定年月日及び指定有効期限 ⑤指定医番号 ⑥新システムを利用するためのID及びパスワード 新システム 指定医 マスタ ID・パスワ…