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添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書を提出してください。 持参いただく…

育症検査費助成検査受検証明書 （PDF 100.7KB） 問い合わせ先 岐阜市役所　子ども未来部　子ども支援課　支援係 電話番号：058-214-2396…

のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 （市外転入された方は必要な場合があります） 妊婦の本人確認書類 （運転免許証、マイナンバーカードなど） …

民税非課税世帯の方は証明する書類が必要な場合があります。） ※食事をキャンセルしても利用料金は変わりありません。 ※ミルク、おむつなど別途費用負担が生じるこ…

工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） 重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） 所得区分照会に関する同意書 （PDF…

育症検査費助成検査受検証明書 （医療機関に記入を依頼してください。） * 検査の内容について、個人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国…

てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 3 個人番号 個人番号 続柄 2 学生　・　無職　・　その他 職業等…

てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 日 □□　□□□ □□　□□□ …

なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含み ます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができると…

なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度に よる情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができる…

は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載されたものを添えて提出してく…

生活保護受給世帯の証明書 標準負担額減額認定証 その他収入等を証明する書類（ ） 前 回 の 受 給 者 番 …

工呼吸器等装着者認定証明書 （人工呼吸器等装着者証明欄は医師が記載。指定医 でなくても可。） ・重症患者認定基準に該当する方 ＊【表４】をご参照く…

分の市県民税所得課税証明書の提出をお願いする場合があ ります。 ＊入院中のオムツ代・病衣代など保険適応外の費用は対象にはなりません。 ＊食事療養…

税⾮課税世帯の⽅は、証明する書類が必要な場 合があります。)  食事をキャンセルした場合や利用時間が短くなった場合であっても、利用料金は変わりません。 …

患者であることを証明するため、当該疾病の程度が一定以上である者等に対し、申請に基 づき医療費助成の実施や登録者証の発行をしています。 これらの申請時に…

工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されてい…

い。 ※ その際、証明書類等の提出は必要としません。 申請が遅れたことのやむを得ない理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を行わなかったことについ…

認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修終了を証明する書類の写しを添付してください。 3　更新申請の場合は、小児慢性特定疾病指定医指定通知書の写…

見書 2．障害年金証明書の写し 3．身体障害者手帳の写し 4．その他（ ） 基準① 全ての疾病に関して、次に掲げる症状…