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する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得水準である世帯 ※妊娠判定検査を行った医療機関受診日を基準として、5月31日までに受診した…

※生活保護世帯、市民税非課税世帯の方は、無料となります。（市民税非課税世帯の方は証明する書類が必要な場合があります。） ※食事をキャンセルしても利用料金は…

8歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関する書類 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合は特定疾病療養受療証の写し ※　詳しくは、…

、医療保険上の世帯の市民税額に基づいた自 己負担上限月額が適用されます。福祉医療費受給者証（子ども・重度等）をお持ちの方は、保険医療費の 自己負担分は福祉医…

康保険加入者の方及び市民税非課税世帯の方は、加入世帯全員の税 情報の確認が必要ですので、裏面の同意欄に世帯の加入者全員（18 歳以上）の自 署での同意をお願…

入欄 世帯の市民税 （所得割） 課税状況 非課税 収入額 合計額 円 区分 人工 ・ 重症 …

生 年 月 日 市 民 税 所 得 割 額 市 民 税 均 等 割 額 備 考 個 人 番 号 （児童本人） …