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意見書に新たに「診断年月日」欄が追加され、「対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日」が記載されます。 令和5年10月1日以降の申請から適用が…

4．接種可能となった年月日、　5．記載日、 6．医療機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） …

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、…

フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） …

、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日を記載してください。必…

書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 …

成申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 岐阜市不育症検査費助成要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり岐阜…

を証明します。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略…

けた とき 初診年月日 令和 　　 年　　　月　　　日 妊娠週数 満　　 週（　 　か月） 分娩予定日 令和　　　年　　　月　　　日 性病に関する健康診…

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　…

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

す。 　　　　年　　月　　日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

年 月 日 岐阜市長 様 委任者（保護者等） 住 所 …

状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 ※ １～６月申請の場合は前年の１月１日、７～１２月申請の場合はその年の１月１日に岐阜市 にお住まいで…

成申請書 申請日 年 月 日

　名 住　所 生年月日 年 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 銀行 本店 金庫 支店 (支所) □申請者と同じ □申請者と同じ…

年金保険 変 更 年 月 日 　令和　　　　　・　　　　　　・ 店番 口座番号 普 通 支払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 …

※決　定 年月日 　□増額 　□却下 令和　 ・ 　 ・ ※ 備 考 欄 計 ※ 必 要 書 類 ※認定・改定 年月 …