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誕生月 日程・会場 中保健センター 南保健センター 北保健センター 2023年…

、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日を記載してください。必…

書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 …

日程・対象生年月日午前10時00分～正午　※受付：午前9時45分～ 日程 対象生年月日 令和8年5月7日（木曜日） …

  誕生月 日程・会場 中保健センター 南保健センター 北保健センター 2025年…

　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号 ①既婚　②未婚（入籍予定 あり･なし） 　　年　　月…

意見書に新たに「診断年月日」欄が追加され、「対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日」が記載されます。 令和5年10月1日以降の申請から適用が…

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、…

フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） …

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

年 月 日 住 所 ： ＿＿＿＿＿＿ 患者署名 ： …

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　…

す。 　　　　年　　月　　日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 ※ １～６月申請の場合は前年の１月１日、７～１２月申請の場合はその年の１月１日に岐阜市 にお住まいで…

年 月 日 岐阜市長 様 委任者（保護者等） 住 所 …

成申請書 申請日 年 月 日

　名 住　所 生年月日 年 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 銀行 本店 金庫 支店 (支所) □申請者と同じ □申請者と同じ…

を証明します。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略…