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誕生月 日程・会場 中保健センター 南保健センター 北保健センター 2022年…

意見書に新たに「診断年月日」欄が追加され、「対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日」が記載されます。 令和5年10月1日以降の申請から適用が…

、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日を記載してください。必…

  誕生月 日程・会場 中保健センター 南保健センター 北保健センター 2024年…

4．接種可能となった年月日、　5．記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 2…

状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 ※ １～６月申請の場合は前年の１月１日、７～１２月申請の場合はその年の１月１日に岐阜市 にお住まいで…

年 月 日 岐阜市長 様 委任者（保護者等） 住 所 …

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用につ いての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 …

　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　　　　　　　　(電話番号　　　―　　　　―　　　　　…

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　…

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― …

す。 　　　　年　　月　　日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

けた とき 初診年月日 令和 　　 年　　　月　　　日 妊娠週数 満　　 週（　 　か月） 分娩予定日 令和　　　年　　　月　　　日 性病に関する健康診…

成申請書 申請日 年 月 日

月面談(希望者) 年 月頃 妊娠７か月頃の妊婦の方に アンケートが届きます ご提出いただいたアンケートを もとに相談をお受けします パパママ学級(予…

※決　定 年月日 　□増額 　□却下 令和　 ・ 　 ・ ※ 備 考 欄 計 ※ 必 要 書 類 ※認定・改定 年月 …

※決　定 年月日 　□増額 　□却下 令和　 ・ 　 ・ ※ 備 考 欄 計 ※ 必 要 書 類 ※認定・改定 年月 …

年金保険 変 更 年 月 日 　令和　　　　　・　　　　　　・ 店番 口座番号 普 通 支払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 …