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、先天性の病気などの有無を確認するなど、お子さんの健康保持や増進を図るうえで大切な機会です。対象者 受診日に岐阜市に住民票がある生後27日を超え、生後6週未満…

核に関する健康診断の有無 ①受けた　②受けていない 医療機関等の所在地・ 名称・医師又は助産師氏名 健康保険 の種別 ①社保 ②国保 ③いずれでも…

ける 不妊治療の有無 有 （治療期間 年 ヶ月） ・ 無 ・ 不明 今回の妊娠における 不育症治療の有無 有（治療内容 …

確認者 添付書類 有・無 保険者 被用者保険(公務員共済組合は別紙同意書あり)・被用者保険以外 備　考 保健所 記載欄 所得判定金額確認　　　　　　　…

登録者証の交付希望の有無　：　希望する　・　希望しない 上記のとおり、申請します。 年　　　月　　　日 　　　　　　　　氏名 　　　　　(あて先)　…

柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 同居・別居 の別 ・　　・ □ 有 …

住所 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・ ・　・ 同 ・ 別 令和…

分 3歳未満分 有・無 住所 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・…

柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 同居・別居 の別 ・　　・ □ 有 …

。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請書類の提出に時間を要したため ○ 地震、豪雨、…

人工呼吸器の装着の有無 1　あり（　　　年　　月から）　　2　なし 人工呼吸器の使用方法 　1　気管チューブ（注2）を介した人工呼吸器を使用 　2　鼻…

見 (合併症の有無等) 診療予定期間 年 月 日 から 年 月 日まで 現在受けてい る医療 保育器の使用 …