) 重症患者認定申告書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者 …
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高額治療継続者認定申告書 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 …
高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) 人工呼吸器等装着者認定証明書 (Word 21.6KB) 重症患者認定申告書 (PDF…
非課税の場合は、収入申告書と収入に関する書類 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合は特定疾病療養受療証の写し ※ 詳しくは、下記の説明書でご確認くださ…
己負担上限月額に係る申告書」の提出が必要 です。 ② 所得・手当等を合算して 80 万円以下の場合は、保護者全員の収入に関する書類 (各種年金証書・特別…
・重症患者認定申告書(申請者が記入。) <お持ちの方> ・身体障害者手帳(1級又は2級) ・障害者年金証書 いずれも、障がいの原因疾病とし…