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県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のた…

県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日

せください。 申請書等 児童手当に関する様式 下記の申請書類をダウンロードして利用していただくこともできます。 認定請求書 （PDF…

の窓口で妊婦給付認定申請書を記載していただく必要があります。（申請には妊婦（産婦）のマイナンバーカードが必須となります。）利用方法 ぎふっこギフトの招待状…

に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療…

定医 申請書等 小児慢性特定疾病医療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） …

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …

ー窓口で妊婦給付認定申請書を記入 ・転入前市区町村の妊婦給付認定申請を行った場合は、当該申請を行った市区町村から妊婦支援給付金(1回目)が給付されるため、岐阜…

の(通帳等) 申請書 （PDF 125.5KB） 申請窓口 中保健センター 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階 058…

） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月 日 氏名 住所地 〒…

阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 岐阜市不育症検査費助成要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて…

慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　…

等) 参考 申請書 （PDF 125.5KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時30分まで) 中保健センター 徹明…

（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 …

医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉…

ク） 窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住…

病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　　　　…