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県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のた…

県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者）　 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します…

は、下記の届出書を「申請書等」からダウンロードして利用していただくこともできます。 額改定認定請求書 ※ 出生等により養育する児童が増えた場合は、出生等…

） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月 日 氏名 住所地 〒…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …

（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 …

の(通帳等) 申請書 （PDF 124.7KB） 申請窓口 中保健センター 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階 058…

の窓口で妊婦給付認定申請書を記載していただく必要があります。（申請には妊婦（産婦）のマイナンバーカードが必須となります。）お知らせ ぎふっこギフトの利用はお済…

医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉…

家庭サポート事業利用申請書 岐阜市多胎児家庭サポート事業を利用したいので、岐阜市多胎児家庭サポート事業実施要綱 第8条第1項の規定により申請…

阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 岐阜市不育症検査費助成要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて…

の窓口で妊婦給付認定申請書を記載していただく必要があります。（申請には妊婦（産婦）のマイナンバーカードが必須となります。） 事業概要 　子ども・子育て支援法等…

B） 申請書等 予防接種に関する報告の様式（一覧） 予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） コッホ現…

関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 251.6KB） …

（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保…

阜市不育症検査費助成申請書 （PDF 109.3KB） 2　岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 （PDF 100.7KB） 問い合わせ先 岐阜市…

に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療…

の(通帳等)参考 申請書 （PDF 101.4KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時30分まで) 中保健センター …