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申請が必要です。 申請者は、対象児童を監護する父母等のうち、岐阜市に住所があり令和6年度（令和5年1月～12月分）の所得が高い方です。 案内はがきのQRコー…

ことがわかるもの 申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等) 参考 申請書 （PDF 124.7KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時…

診療明細書 （5）申請者が岐阜市民であることがわかるもの （6）申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等)参考 申請書 （PDF 101.4KB） 申請…

が確認できるもの 申請者(妊婦本人)名義の振込口座が分かるもの(通帳等) 申請書 （PDF 124.7KB） 申請窓口 中保健センタ…

療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入…

て 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を…

童等であり、保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 厚生労働大臣が定める疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児童等であること。 …

記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 （市外転入された方は必要な場合がありま…

受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められ…

します。 申請者氏名 年 月 日 （あて…

書(様式第１号) ：申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参く…

療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参く…

申請者 〒 住 所 電話番号 …

※申請事由 ※申請者所得 円　 ※配偶者所得 円　 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 受 給 者 性別 配偶者 の状況 電話 …

※申請事由 ※申請者所得 円　 ※配偶者所得 円　 ※支給開始年月 令和　　・　 ※手当月額 ◎◎　◎◎ 　☑ 有 　□ 無 　□ 有 　…

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に…

○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護にお…

ださい。 申請者=開設者となります。 申請者が法人の場合は事務所の所 在地及び法人名と代表者の職・氏 名を記入。個人の場合は住所・氏 名を記…

療機関(※)　　2　申請者の自宅 備考　 1　医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2　指定医要件の欄の「…