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申請が必要です。 申請者は、対象児童を監護する父母等のうち、岐阜市に住所があり令和6年度（令和5年1月～12月分）の所得が高い方です。 案内はがきのQRコー…

ことがわかるもの 申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等) 参考 申請書 （PDF 118.3KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時…

が確認できるもの 申請者(妊婦本人)名義の振込口座が分かるもの(通帳等) 申請書 （PDF 124.7KB） 申請窓口 中保健センタ…

て 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を…

童等であり、保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 厚生労働大臣が定める疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児童等であること。 …

診療明細書 （5）申請者が岐阜市民であることがわかるもの （6）申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等)参考 申請書 （PDF 101.4KB） 申請…

の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…

の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に５年以…

員の職名及び氏名 申請者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 職　　　名 氏　名（フリガナ） …

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…

療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入…

記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 （市外転入された方は必要な場合がありま…

目)円 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者）　 健康診査名 助成額 健康診査名 助成額 申請者 住所 氏名 岐阜市 (あて先)　岐阜市長…

※申請事由 ※申請者所得 円　 ※配偶者所得 円　 ※支給開始年月 令和　　・　 ※手当月額 ◎◎　◎◎ 　☑ 有 　□ 無 　□ 有 　…

※申請事由 ※申請者所得 円　 ※配偶者所得 円　 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 受 給 者 性別 配偶者 の状況 電話 …

します。 申請者氏名 年 月 日 （あて…

療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参く…

申請者 〒 住 所 電話番号 …

受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められ…