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計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、…

計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、…

らせ」若しくは「資格確認書」又はマイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」の写しをご用意ください。なお、令和6年12月1日時点で発行されている現行の健康…

版のみ）または「資格確認書」をご持参ください。 保険証等の代わりに、マイナンバーカードをご持参される場合は、マイナポータルの健康保険情報画面を窓口でご提示くだ…

号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される…

④医療保険の資格確認書等（資格確認書・ 資格情報のお知らせ・健康保険証のどれか） の写し、もしくはマイナンバーカード・通知カー ド・個人番号通知書 …

者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関する書類 腎臓機能障害…

ます） 妊婦の本人確認書類 （運転免許証、マイナンバーカードなど） ※その他、妊娠したことが分かる書類（超音波写真）や申請者の所得がわかる書類等の提出…

町村民税の課税状況の確認書類 5 世帯全員の住民票の写し 　 小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象となる疾病は 令和７年４月１日から 801疾病 に拡大…

計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　 　　　　　　　　） １５日特例適用 .000円 ⇒ □　有　　□　無 .000円 …

計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　 　　　　　　　　） １５日特例適用 .000円 ⇒ □　有　　□　無 .000円 …

計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） □　その他（　　　 　　　　　　　　） □　出生 □　転入 □　別居監…

計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） □　その他（　　　 　　　　　　　　） □　出生 □　転入 □　別居監…

非該当 所 得 確 認 書 類 生活保護受給世帯の証明書 標準負担額減額認定証 その他収入等を証明する書類（ …

号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） ・国民健康保険の方は、世帯全員分が必要です。 ・国民健康保険以外の方は、受診者と保護者（＝被保険者）の分…

わか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認できるもの（世帯全員分）が必要です。 １ 養育医療…

・代理人は身元確認書類（運転免許証等）を提示してください。 ・日中に連絡の取れる電話番号を記入してください。委任事項を確認させていただくことがございま…