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2024年11月26日

養育医療給付申請書 (PDF 116.3KB) pdf

育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は…

2022年6月30日

【厚生労働省】要件定義書(業務フロー図指定医ID払い出し) (PDF 158.9KB) pdf

従事する医療機関の名称及び所在地 ③診療に主に従事する医療機関において所属する診療科名 ④指定年月日及び指定有効期限 ⑤指定医番号 ⑥新システムを利用す…

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 (Word 21.7KB) word

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)         (あて先)岐阜市長  備考 再開を申請する法人は、裏面に役員の職名及び氏名を記載して…

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 (Word 26.0KB) word

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)         (あて先)岐阜市長  備考 1 開設者等が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記…

2021年7月5日

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(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)         (あて先)岐阜市長  備考 1 変更がある事項の□の中にレ印を付けてください。 2 開設者等…

2021年12月15日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書(記載例) (PDF 251.6KB) pdf

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名 医療法人 〇〇 (あて先)岐阜市長 備考 1 開設者等…