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問い合わせ先 公共職業安定所（ハローワーク） 岐阜市の場合 岐阜公共職業安定所（ハローワーク岐阜） 〒500-8719　岐阜市五坪1-9-1 電話05…

と の続柄 職業 居住地 〒 個人 番号 医療保険の被保 険者等記号・番号 保険者等の 名 称 希望す…

男・女 生年月日 職業 〇〇 〇〇〇 〇〇 〇〇〇 　　〇〇１丁目１番１号 ※【身元確認】本人　 同一（　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　…

男・女 生年月日 職業 有・無 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 増　額　又　は　減　額　の　原…

照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生　・　無職　・　その他 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 　…

対象に 〇 ・ 職業 　□　自営業、会社員等　　　　□　無職 　□　公務員（勤務先　　　　　　　　　　　　　　） 　□　その他（　　　　　　　　…

照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日3 続柄 住所 監護相当・生計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当…

対象に 〇 ・ 職業 　□　自営業、会社員等　　　　☑　無職 　□　公務員（勤務先　　　　　　　 　　　） 　□　その他（　…

） 生年月日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

したため 等 × 仕事、育児、失念、身内の不幸、転居等は想定していない。 □ 医療意見書の受領に時間を要したため ○「診断がついた」あと「医療意見書の受領…