請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者はお子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 また、お子さまと同一保険に加入されている方全員の住民情報及び税…
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2025年7月9日
養育医療を申請される方へ （PDF 144.7KB） pdf
) ：申請者が記入(裏面あり) 申請者はお子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 また、同一生計者全員の住民情報及び税情報の確認が必要ですので、…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記載してください。 2 保険医療機関指定通知書、保険薬局指定通知書又は指定訪問看護事業者指定通知書の写しを添付し…
2025年6月11日
指定医の手続きについて （PDF 136.2KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をしてください。 （２）医師免許証の写し （３）専門医の資格を証する書面又は指定医研修を修了したこ…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記載してください。 2 保険医療機関指定通知書、保険薬局指定通知書又は指定訪問看護事業者指定通知書の写しを添 …
2025年6月13日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記載してください。 2 保険医療機関指定通知書、保険薬局指定通知書又は指定訪問看護事業者指定通知書の写しを添 …
2025年3月28日
岐阜市産後ケアリーフレット （PDF 826.4KB） pdf
関一覧利用の流れ 裏面の申請受付窓口にて、事前に利用申請を行ってください。 (まずは電話でご相談ください。妊娠中からの申請も可能です。) 岐阜市こども家庭…
2024年10月18日
認定請求書 （PDF 149.2KB） pdf
入前市町村名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。…
2024年10月11日
受給事由消滅届 （PDF 149.2KB） pdf
） ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。…
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書 （PDF 69.6KB） pdf
住所 氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月3…
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書の記入例 （PDF 84.9KB） pdf
〇〇 〇〇〇 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生 ・ 無職 ・ その他 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 1.同居し…
2024年10月11日
額改定認定請求書 （PDF 126.4KB） pdf
） ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。…
2024年10月11日
変更届 （PDF 210.2KB） pdf
公務員等共済 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。…
2024年10月18日
認定請求書の記入例 （PDF 201.2KB） pdf
入前市町村名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。…
2024年10月11日
額改定認定請求書の記入例 （PDF 138.2KB） pdf
） ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。…
2024年11月26日
養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf
。 また、私及び裏面に記載の者は、養育医療給付事務を処理するために限り、岐阜市長が住民基本台帳 関係情報及び地方税関係情報を取得することに同意します。 …
2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
します。また、私及び裏面に記載の者は、自立支援医療費（育成医療）支給認定（新規・ 再認定・変更）事務を処理するために限り、岐阜市長が住民基本台帳関係情報及び地…
2022年3月31日
重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見書 2．障害年金証明書の写し 3．身…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2 指定医要件の欄の「専門医資格」又は「指定医研修」のいずれかに○を付し…
