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令和 年 月 日申請分 (　本庁　・　西部　・　東部　･　北部　･　南部東　・　南部西　・　日光　・　柳津　） …

は、請求者の年金加入証明書（厚生年金・各種共済に加入している方） 注）マイナ保険証へ移行済みの方については、加入する医療保険の保険者から交付された「資格情…

工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されてい…

症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査を実施し、これに係る医療費 の支払を受けたことを証明します。…

年度の市民税所得課税証明書が必要です。 （1月～6月までの申請の場合、申請日の属する前年、7月～12月までの申請の場合、申請日の属する年） （基準日） …

工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） 重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） 医療意見書情報の研究等への利用につい…

を有すると分かる身分証明書をご持参の上、下記窓口へお越しください。保健センター　施設案内 岐阜市　中保健センター 岐阜市　南保健センター …

症検査費助成検査受検証明書 （PDF 113.5KB） 3　不育症検査を受けた医療機関発行の領収書 4　振込予定先の通帳のコピー 問い合わせ先 岐阜…

を有すると分かる身分証明書をご持参の上、下記窓口へお越しください。保健センター施設案内 岐阜市　中保健センター 岐阜市　南保健センター 岐…

工呼吸器等装着者認定証明書（人工呼吸器等装着 者証明欄は医師が記載。指定医でなくても可。） ・重症患者認定基準に該当する方 ＊【表４】をご参照ください…

のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 （市外転入された方は必要な場合があります） 妊婦の本人確認書類 （運転免許証、マイナンバーカードなど） …

症検査費助成検査受検証明書に記載の検査結果等について、個人が特 定されない形で岐阜市が国に情報提供し、国がその情報を施策の検討に活用するため集 約、分析等を…

症検査費助成検査受検証明書 （医療機関に記入を依頼してください。） * 検査の内容について、個人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国が…

分の市県民税所得課税証明書の提出をお願いする場合があ ります。 ＊入院中のオムツ代・病衣代など保険適応外の費用は対象にはなりません。 ＊食事療養…

し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、 　　その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が…

は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載されたものを添えて提出してく…

票記載事 項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない 場合には世帯主との続柄…

生活保護受給世帯の証明書 標準負担額減額認定証 その他収入等を証明する書類（ ） 前 回 の 受 給 者 番 …

い。 ※ その際、証明書類等の提出は必要としません。 申請が遅れたことのやむを得ない理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を行わなかったことについ…

見書 2．障害年金証明書の写し 3．身体障害者手帳の写し 4．その他（ ） 基準① 全ての疾病に関して、次に掲げる症状…