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下の事項のいずれかに該当する方 　・児童と住民票上別居している 　・配偶者からの暴力等により、住民票と居住地が異なる 　・支給要件児童の戸籍や住民票がない…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

度中に接種対象期間に該当していたが、接種を受けることができなかった人が対象となります。接種を希望される人は、医療機関へご相談ください。日本脳炎 以下の説明書を…

人で、次のいずれかに該当するもの。 かかりつけの医療機関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している人 市外の児童福祉施設または老人…

（1）および（2）に該当する人 （1）平成9年4月2日から平成21年4月1日までに生まれた女性 　（キャッチアップ接種対象者および 令和6年度の時点で高校1…

下の①②のいずれかに該当の場合。 ①高額な医療が長期的に継続する者（医療費総額が５万円／月（例えば医療保険が２割負担の場合、 医療費の自己負担が１万円／月…

、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得水準である世帯 ※妊娠判定検査を行った医療機関受診日を基準として、…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 保険医療機関・…

）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医…

項で定める欠格要件に該当していないこと。（欠格要件については次ペー ジを参照してください。） 【責務】 ア 指定医療機関は、良質かつ適切な小児慢性特定…

）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医…

記載された領収金額が一致することが必要です。 一致しない場合は、医療機関にご確認の上、一致させてからご提出ください。 ６ 問合せ先・申請窓口 …

の関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・63 1 1 加入 年金 ・同一 ・維持 ・未成年後見人 ・父母…

　　　　　　　・ 該当する ものを○ で囲んで ください 注意 １ 受給者が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を変更したことにより児童…

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

※児童との関係 該当に〇 2・ 4・ 4 ・　　・ ☑ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学…

※児童との関係 該当に〇 ・　　・ ・　　・ □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学の場合 …