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下の事項のいずれかに該当する方 　・児童と住民票上別居している 　・配偶者からの暴力等により、住民票と居住地が異なる 　・支給要件児童の戸籍や住民票がない…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

（1）および（2）に該当する人 （1）平成9年4月2日から平成21年4月1日までに生まれた女性 　（キャッチアップ接種対象者および 令和6年度の時点で高校1…

方で、次のいずれかに該当するもの。 かかりつけの医療機関が市外にある方 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している方 市外の児童福祉施設または老人…

、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得水準である世帯 ※妊娠判定検査を行った医療機関受診日を基準として、…

や日程が合わない等、該当する月に受けることができない場合は、保健センターへご相談ください。その他ご不明な点等ございましたら、保健センターまでお尋ねください。問い…

記載された領収金額が一致することが必要です。 一致しない場合は、医療機関にご確認の上、一致させてからご提出ください。 ６ 問合せ先・申請窓口 …

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

※児童との関係 該当に〇 2・ 4・ 4 ・　　・ ☑ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学…

※児童との関係 該当に〇 ・　　・ ・　　・ □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学の場合 …

の関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・ ・　・ 同 ・ 別 令和 年　月 ※入力 ※確認 　□　自営業、会社員等…

の関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・63 1 1 加入 年金 ・同一 ・維持 ・未成年後見人 ・父母…

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

　　　　　　　・ 該当する ものを○ で囲んで ください 注意 １ 受給者が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を変更したことにより児童…

下の①②のいずれかに該当の場合。 ①高額な医療が長期的に継続する者（医療費総額が５万円／月（例えば医療保険が２割負担の場合、 医療費の自己負担が１万円／月…

裏面の同意欄に該当する方の自署での同意をお願いします。 ２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：…

個人 番号 該当する所得区分 ※3 生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上 重度かつ 継続※4 該当・非該当 身 体 障 害 …

項で定める欠格要件に該当していないこと。（欠格要件については次ペー ジを参照してください。） 【責務】 ア 指定医療機関は、良質かつ適切な小児慢性特定…

の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2)視覚障害 (3)聴覚・平衡機能障害 (4)音声・言語・そしゃ…