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付 申 請 金 額 金 円 フ リ ガ ナ 申 請 者 氏 名 （検査を受ける本人） 申 請 者 住 所 ※ 住…
申請額 金 円 ※先進医療として行われた検査費用の7割の額（1,000円未満切り捨て）。ただし、60,000円を上限…
