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月額 所得制限限度額未満の方 0歳～3歳未満（一律) 15,000円 3歳～小学校修了前（第1子・第2子） 10,000円 3歳～小学校修…
認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○を付けてください。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入してください。 ※…
