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店名や事業所名などの名称（屋号等）が付いているものは指定できません。 健康保険被保険者証（資格確認書）の写し、または、請求者の年金加入証明書（厚生年金・各…

、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の医療保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者から交付される「資…

に興味を示し、自分の名前を読んだり書いたりし始めます。また、言葉を使ったしりとりなどの遊びができるようになり、言葉や文字への興味関心が高まっていきます。こころの…

名称 妊婦のための支援給付 出産・子育て応援給付金 事業期間 令和7月4月1日開始 令和5…

る方は明細書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税…

：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出して…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接種に関する報告の様式…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

号 指定医名 勤務先名称 診療科目 勤務先所在地 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭 秀明 城南病院 整形外科 岐阜市茜部新所1-21-22 …

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

氏 名 （続柄 ） 委 任 状 岐阜市長…

お尋ねください。 名　称 活　動　日 対　象 活　動　場　所 問い合わせ先 変更する場合もありますので、確認してからお出かけください。 第１(水) 6…

住民登録のある） 氏名 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者）　 交付が決定した助成金は、私が指定する次の口座に振り込んでください。口座名義人が…

住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴覚検査の実施に係る領収書 交付が決定した助成金は、私が指定する次…

医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医…

（ふりがな） 氏名 （ ） 生年 月日 年 月 日（ 歳） 住所 〒 電話 …

て、個人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた医療機…

（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間に、２週…

生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 個人番号…

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …