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予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出して…

、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の医療保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者から交付される「資…

店名や事業所名などの名称（屋号等）が付いているものは指定できません。 健康保険被保険者証（資格確認書）の写し、または、請求者の年金加入証明書（厚生年金・各…

に興味を示し、自分の名前を読んだり書いたりし始めます。また、言葉を使ったしりとりなどの遊びができるようになり、言葉や文字への興味関心が高まっていきます。こころの…

日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成 ①単胎　②多胎　（　　　胎） 結核に関する健康診断の有無 ①受け…

号 指定医名 勤務先名称 診療科目 勤務先所在地 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭　秀明 城南病院 整形外科 岐阜市茜部新所1-21-22 …

行うため、患者個人の氏名や住所等の 情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、 その際にも、個人が特定される情報が掲載…

る方は明細書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税…

（ふりがな） 氏名 （ ） 生年 月日 年 月 日（ 歳） 住所 〒 電話 …

医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医…

て、個人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた医療機…

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …

生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） 個人番号 　…

請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、　　　　　　年中の 【区分：低所得Ⅰ　1,250円／月…

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …

　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の指定は６年ごとの更新制となります。 …

名　　　称 所　在　地 〒　　－　　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。…