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B） 所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） …

性感染と後天性感染の区別が困難となるため、なるべく早く実施することが望まれます。 新生児聴覚検査でリファー（要再検）の場合は先天性サイトメガロウイルス感染の検…

（単位：円） 区分 区分の基準 自己負担上限月額 （患者負担割合:２割、外来＋入院＋薬代） 一般 重症（※1） …

号 該当する所得区分 ※3 生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上 重度かつ 継続※4 該当・非該当 身 体 障 害 者 手 帳 …

小 所得区分照会に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること…

機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　　月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 …

円 階層区分 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ（ ） 徴収基準月額又は 徴収基準加算月額 円 備考 Ａ階層（被保護世帯）、Ｂ階層（Ａ階層を除く市町…

状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) 「病型分類、臨床所見、検査所見、遺伝学的検査、鑑別診断等」 （…

8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 4-10-x 同意取得 4-11-x 軽症者登録 4-12-x その他 4-20…

8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 4-10-x 同意取得 4-11-x 軽症者登録 4-12-x その他 4-20…