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護 者 名 現 住 所 〒 電 話 現 在 の 役 職 名 地 域 名 地域 学年 ふ り が な …
) 氏名 生年月日 現住所 学年 (2) 経歴及び賞罰 (3) 善行、功労及び篤行顕著と認められる事項 (4) その他参考となる事項 …