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2024年3月28日

<共済様式>20 (事故第一報報告書) (PDF 88.3KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 令和5年1月…

2022年11月29日

<共済様式>05(年間行事計画書) (PDF 116.1KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 地域 <共…

2022年11月30日

<共済様式>07 変更届 (PDF 71.9KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特殊な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 変更・訂正内…

2022年11月30日

<共済様式>05(年間行事計画書)記入例 (PDF 249.9KB) pdf

があります。ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保そ の他必要と認められる範囲に限定します。 令和5年…

2024年3月28日

<共済様式>06会費報告書=岐阜市版=(ネット用) (PDF 103.9KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 (うちジュニ…

2024年3月28日

<共済様式>06会費報告書=岐阜市版=(ネット用)記入例 (PDF 125.3KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 (うちジュニ…

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (PDF 141.6KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 市区町村等 …

2024年3月28日

<共済様式>03、04(加入者名簿1 、加入者名簿2)記入例 (PDF 206.5KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。   加入者が…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 (PDF 84.4KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲 に限定します。 <共済様…

2021年12月15日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書(記載例) (PDF 251.6KB) pdf

護事業者」は6 保健医療機関指定通知書」に 記載されている「医療機関コ ード」、「名称」、「所在地」 申請書の裏面をご確認ください。 …

2022年11月30日

<共済様式>07 変更届 記入例 (PDF 351.4KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特殊な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 電話番号 電…

2024年3月28日

<共済様式>03、04(加入者名簿1 、加入者名簿2) (PDF 128.1KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 性別 種別 …

2023年6月30日

指定医療機関の申請手続きについて (PDF 139.1KB) pdf

この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定 により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの…

2024年3月28日

<共済様式>20 (事故第一報報告書 記入例) (PDF 214.2KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 令和5年1月…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 記入例 (PDF 202.5KB) pdf

があります。ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の 確保その他必要と認められる範囲に限定します。 受診され…

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 記入例 (PDF 523.2KB) pdf

ります。 ただし、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 市区町村等 …