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氏 名 児 童 氏 名 児童生年月日 平成・令和 年 月 日 上記児童を学校下校時から、私が責任をもって…

氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、 年中の 【区分：低所得Ⅰ 1,250 円／月】 …

の申請者記載欄に対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病医療費受給者証を提…

・学園　　年生　 ｊ児童氏名 小学校・学園　　年生 ※令和８年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番号を○で囲ん…

　　　　（署名） 児 童 氏 名 放課後児童クラブ申込みにあたり、次の状況により児童を家庭で安全に保育することが困難であるため申し立てします。 １…

・学園 年生 児童氏名 小学校・学園 年生 ※令和８年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番…

・学園　　年生　 ｊ児童氏名 小学校・学園　　年生 ※令和８年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番号を○で囲ん…

を申請者記載欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 （P…

園 1 年生　 ｊ児童氏名 岐阜　一郎 小学校・学園　　年生 【保護者記入欄】 ※令和８年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労…

　　　　（署名） 児 童 氏 名 放課後児童クラブ申込みにあたり、次の状況により児童を家庭で安全に保育することが困難であるため申し立てします。 １…

児　童　氏　名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢 備 考 1 　　　　年 月　 　　日 　歳 …

令和 　年　　月 児 　 童 氏名 続柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 …

1　登録児童 児童氏名 生年月日 性　別 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 2　変更内容 変 更 内 容 該当する…

令和 　年　　月 児 　 童 氏名 続柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 …

原　因　と　な　る　児　童　 氏名 □□　□□□ 子 平成 令和 6・11・1 同 ・ 別 令和 氏名 （ふりがな） ※受付確認年月日 提 出…

　　　　　　　） 児 童 氏 名 愛称（　　　　　　　　　　　） 生年月日 年　　　月　　　日（　　　　歳） 緊急連絡先 氏　名 続　柄…

原　因　と　な　る　児　童　 氏名 ※【身元確認】本人　 同一（　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　…

　　　　　　○歳 児　童　氏　名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢 令和7年度　 利用者負担額多子減免届出書 　令和　７年　　 ４月　　　１日 （あ…

1 年生 ｊ 児童氏名 岐阜 一郎 小学校・学園 年生 「自営業」「自営農」の方は、事 業主ご自身でご記入ください。 本社が遠方又…

す。 補助金に係る児童 氏 名 生 年 月 日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 　　　　…