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氏 名 児 童 氏 名 児童生年月日 平成・令和 年 月 日 上記児童を学校下校時から、私が責任をもって…

児　童　氏　名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢 備 考 1 　　　　年 月　 　　日 　歳 …

校　　　年生　 ｊ児童氏名 小学校　　　年生 ※令和７年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番号を○…

　　　　（署名） 児 童 氏 名 放課後児童クラブ申込みにあたり、次の状況により児童を家庭で安全に保育することが困難であるため申し立てします。 １…

令和 　年　　月 児 　 童 氏名 続柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 …

学校　　　　年生 児童氏名 ※令和６年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番号を○で囲んでください｡ １ 自営（事業…

1　登録児童 児童氏名 生年月日 性　別 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 2　変更内容 変 更 内 容 該当する…

令和 　年　　月 児 　 童 氏名 続柄 生年月日 監護の有無 平成 令和 平成 令和 平成 令和 平成 令和 ・　　・ 生計関係 …

原　因　と　な　る　児　童　 氏名 □□　□□□ 子 平成 令和 6・11・1 同 ・ 別 令和 氏名 （ふりがな） ※受付確認年月日 提 出…

　　　　　　○歳 児　童　氏　名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢 令和7年度　 利用者負担額多子減免届出書 　令和　７年　　 ４月　　　１日 （あ…

原　因　と　な　る　児　童　 氏名 ※【身元確認】本人　 同一（　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　…

１ 年生 児童氏名 岐阜 一郎 ※令和４年度の学年を記入してください。 【雇用主記入欄】 就労形態 ＊該当する番号を○で囲…

　　　　　　　） 児 童 氏 名 愛称（　　　　　　　　　　　） 生年月日 年　　　月　　　日（　　　　歳） 緊急連絡先 氏　名 続　柄…

す。 補助金に係る児童 氏 名 生 年 月 日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 　　　　…

す。 補助金に係る児童 氏名 生年月日 　　　　年　　月　　日 支給を申請する 補助金の額 　　　　　　　　　　円 補助金の…

1 年生 ｊ 児童氏名 岐阜 一郎 小学校 年生 「自営業」「自営農」の方は、事 業主ご自身でご記入・ご捺印し てくださ…

）児童 世帯の児童 氏　　　名 生年月日 性 別 利用児童（該当者に○） 利用日 ． 　． 男・女 …

ので届出します。 児　童　氏　名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢

入所希望児童　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　生年月日　　令和　　　年　　月　　日 入所希望…

入所希望児童 氏名 生年月日 令和 年 月 日 …