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について、個人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた…

（ふりがな） 受検者 氏 名 （ ） 生年 月日 年 月 日（ 歳） 既往流死産回数 …

親 □申請者と同じ 受検者氏名（対象児） 口座名義人 日 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 普通 当座 銀行 本…