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認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― …

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） 外国人の妊婦さんへ　For Foreign Pregnant Women すこやかな妊娠と…

定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 生年月日 年 月 …

所 受 診 者 法 定 代 理 人 住 …

フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月…

歳未満の児童であり、受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き…

健康保険以外の方は、受診者と保護者（＝被保険者）の分が必要です。 （受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所…

住所 　□児童(受診者)と同じ　　　(電話番号　　　―　　　　―　　　　　) 個人番号 　 再交付を申請する理由 紛失　　・　　汚損　　・　　破…

先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　…

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…

は当該妊婦健康診査等受診者）　 交付が決定した助成金は、私が指定する次の口座に振り込んでください。口座名義人が申請者と異なると きは、口座名義人に助成金…

健康診査実施の際に、受診者の親子を対象に、読み聞かせの意義の啓発と絵本の貸出を実 施する取り組み、「文学講座」は、岐阜に関する文学、郷土の作家等を広く紹介する…

年度 実施回数 受診者数 登録件数 貸出冊数 ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ H22 36 回 3,284 人 364 人 1,710 冊 187 人 H23 36…

） 成果 ・検診受診者の図書館利用促進に貢献している。（参加者 3,437組） 課題 ・平成 22 年度には読み聞かせボランティアの新人研修を行った…

） 成果 ・検診受診者の図書館利用促進に貢献している。 課題 ・より多くの親子に絵本の大切さを伝えられるように参加ボランティア を増やしていく必要…

） 成果 ・検診受診者の図書館利用促進に貢献している。 課題 ・より多くの親子に絵本の大切さを伝えられるように参加ボランティア を増やしていく必要…

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民である…