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2025年6月9日

税務調査等に関する同意書 (Word 31.0KB) word

税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が…

2023年11月29日

所得区分照会に関する同意書 (PDF 72.8KB) pdf

所得区分照会に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること及び当該調査の結…

2025年7月4日

小児慢性特定疾病医療費助成制度 html

所得区分照会に関する同意書 (PDF 72.8KB) 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 (PDF 361.7KB) 小児慢性特…

2024年4月4日

医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 (PDF 361.7KB) pdf

等への利用についての同意書 厚生労働大臣 殿 私は、下記の説明を読み、小児慢性特定疾病の医療費助成又は登録者証の申請に当たり 提出した医…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 記入例 (PDF 202.5KB) pdf

報の取扱いについての同意書 御中 御中 令和5年1月改訂 氏 名 生年月日 (昭和・平成・令和) <個人情報の取り扱いについて> 本共済契約に関す…

2025年6月20日

安全共済会 html

報の取扱いについての同意書 (Excel 16.6KB) <共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 (PDF 84.4KB) <共済…

2025年7月4日

新規に申請される方への説明書(令和7年7月1日~令和8年6月30日まで) (PDF 525.6KB) pdf

の利用につ いての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデータベースに登録され、 小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発や政策立案等にも 活用され…

2024年3月6日

夢inカンボジア_【応募用紙(参加申込書)】 (PDF 217.4KB) pdf

注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人が自筆で記入をしてください。 ふりがな 性別 生 年 月 日 応募者 氏 名 …

2023年3月27日

夢inモンゴル_【応募用紙】 (PDF 180.6KB) pdf

注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人が自筆で記入をしてください。 ふりがな 性別 生年月日 応募者 氏 名 平成 …

2024年11月26日

養育医療給付申請書 (PDF 116.3KB) pdf

2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 記入例 (PDF 523.2KB) pdf

報の取扱いについての同意書 口座番号 口座名義(カタカナ) 口座名義(カタカナ) 管 理 者 氏 名 年齢 子 ど も 会 の 役 職 お振込先 金融…

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (Excel 29.8KB) excel

報の取扱いについての同意書 お振込先 金融機関 銀行・信金・信組・農協・漁協・労金…

2021年7月5日

申込用紙 (PDF 200.4KB) pdf

注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人が自筆で記入をしてください。 ふりがな 性別 生年月日 応募者 氏 名 平成 …

2021年7月5日

参加申込書 (PDF 197.8KB) pdf

注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人が自筆で記入をしてください。 ふりがな 性別 生年月日 応募者 氏 名 平成 …

2021年7月5日

申込用紙 (PDF 220.7KB) pdf

注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人がペンで記入をしてください。 ふりがな 性別 生年月日 応募者 氏 名 平成 …

2024年11月26日

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 (PDF 112.7KB) pdf

2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …

2024年10月24日

岐阜市の小学校に入学するお子さんをもつ保護者のみなさんへ(チラシ) (PDF 332.1KB) pdf

ーツ振興センター加入同意書 ・保護者メールシステム仮登録説明書 等 小学校から こんな書類が配付されます。 (これは一例です。) …

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (PDF 141.6KB) pdf

報の取扱いについての同意書 事 故 日 令和 時刻 事故日が土日祝・春夏冬休み以外 の日で、休日となった理由 学校行事の代休、開校記念日 発 生 場 所…

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