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書） （名前、診療年月日、医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 …

欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 （PDF 179…

日程・対象生年月日午前10時00分～正午　※受付：午前9時45分～ 日程 対象生年月日 令和8年5月7日（木曜日） …

児童名・ふりがな・生年月日・保護者名・電話番号・希望するコースを選んでください。 申込は1組1か所のみ。 申込者多数の場合は、初めての人を優先して抽選。 …

児童名・ふりがな・生年月日・保護者名・電話番号・希望するコース名をお選びください。 申込は1組1か所のみ。 申込者多数の場合は、初めての人を優先して抽選。 …

児童名・ふりがな・生年月日・保護者名・電話番号・希望するコース名をお選びください。 申込は1組1か所のみ。 申込者多数の場合は、初めての人を優先して抽選。 …

年 月 日 （あて先）岐阜市長 申 請 者 住所 氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非…

対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病医療費受給者証を提示してください。…

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

西暦 年 月 日 事業所名 …

幼 児 名 生 年 月 日 氏 名　　　　 住 所 代 表 保 護 者 欄 　　　　　　　　　　　　　　(続柄：　　　　) 〒 今まで…

幼 児 名 生 年 月 日 氏 名　　　　 住 所 岐阜市立 岐阜東幼稚園 入　　園　　願　　書 令和９年度　　　 性別 備 考 欄 ※…

ています。 受入年月日 寄附者 寄付金額（円） 2025/4/2 岡部 洋 様 \12,500 2025/4/8 斉藤 久恵 様 \12,500 …

氏 名 生年月日 年 月 日生 （ 歳） ＜診 断＞ 胎児心拍確認日 年 月 …

合計になります。 年 月 日 ㊞ ≪保護者の方へ≫ この証明書は、利用料の支給申請の際に必要になりますので、大切に保管してください。 領収証 兼 特定…

ギフ イチロウ 生 年 月 日 氏 名 岐阜 一郎 令和４年１月１日 施 設 等 利 用 給 付 認 定 認 定 区 分 認 定 番 号 法…

合計になります。 年 月 日 ㊞ ≪保護者の方へ≫ この証明書は、利用費の返還請求に必要になりますので、大切に保管してください。 領収証 兼 特定子ど…

ギフ イチロウ 生 年 月 日 氏 名 岐阜 一郎 令和４年１月１日 施 設 等 利 用 給 付 認 定 認 定 区 分 認 定 番 号 法…

式（第4条関係） 年 月 日 （あて先）岐　阜　市　長 氏名又は名称及び代表者の氏名 住所又は所在地（〒 － ） 連絡先電話番号 （ ） 次のとおり…

上、申請します。 年 月 日 年 月 日 ※対象児童が基準日（令和７年９月３０日）時点で岐阜市に住所を有していることが条件です。 ※住所は住民票所在地を…