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療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要) 岐阜市民であることが確認できるもの 申請者(妊婦本人)名…

名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児…

座振替依頼書の記入や押印も不要です。これまで口座振替（自動払込み）をご利用いただいてなかった方も、安心・便利・確実な口座振替をご利用ください。 　WEB口座振…

※署名又は記名押印 …

印 ※署名又は記名押印 岐阜市長　あて 令和　　　年　　　月　　　日 届出者住所 本人確認書類添付箇所 ※運転免許証、マイナンバーカード表面（顔写真…

＊記名押印に代えて署名することができます。 住所　（令和7年9月30日時点の住民票所在地） …

昭和・平成 ＊記名押印に代えて署名することができます。 金　融　機　関　名 支店名 現住所 物価高対応子育て応援手当支給口座登録等の届出書 岐阜市長 …

※自署の場合は、押印不要です。 令和 ブロック 50,000円 材料費 20,000円 記入例 市子連以外の収入がある時は記入く ださい。 …

※自署の時は、押印不要 島子ども会育成会 82160 　令和７年度　岐阜市子ども会育成事業収支決算報告書 木田子…

会 ※自署の時は、押印不要 科目 内訳 金額 科目 金額 摘要 合計 会長 印 会計 印 監査 印 　令和７年度　岐阜市子ども会育成事業収支決算報…

※自署の場合は、押印不要です。 会計監査 令和 会計監査 会　計 令和 会　長 収入 支出 差引 275,000円 - 円= 円 合　　計 …

師が署名される場合は押印不要です。 ※ゴム印等で担当医師名を記載される場合は押印をお願いします。

氏名は自署又は記名押印。 「保健医療機関指定通知書」に 記載されている、 ・医療機関コード ・名称 ・所在地 役員の職名及び氏名 …

くれる人のサイン又は押印」をもらいましょう。 ３ 表彰に向けた申請（表彰を受けるまで） 〇 期日までに、登…

席カード」に保護者の捺印を得て参加 （事前の登録は必要なし） 参加費用無料 連絡・お問い合わせどんぐりルーム指導員 ※お問い合わせ等は、どんぐりルームの…

（自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用となっている不育症…

人が署名される場合は押印不要です。 ※記載内容について、就労先に確認させていただく場合があります。 ※この証明書を就労先に無断で作成したり、改変等したことが…

人が署名される場合は押印不要です。 ※記載内容について、就労先に確認させていただく場合があります。 ※この証明書を就労先に無断で作成したり、改変等し…

ください。 医師が押印したものを 提出してください。 自宅療養の場合、状態の程 度について、記載してください 　 子ども 住　所　 岐阜市○○町○○…

ー） ※署名または押印 岐阜市での母子健康手帳交付のご案内   岐阜市では、母子健康手帳の交付時に、安心して妊娠・出産・子育てができるように、保健師や助産…