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ナ ※番号 生年月日 児童について、次の事実が生じた ①　　死亡した ・　　・ 平成 令和 平成 令和 平成 令和 住　　所 ※入力※確…

年 月 日 児童名 生年月日 施設名 □ 利用中 □ 申込中…

年 月 日 児童名 生年月日 施設名 □ 利用中 □ 申込中…

　　　年　　　月　　日児　童　名 　　並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関す 　　る法律による支援給付受給世帯 平成 令和 …

保護者の生年月日 児童の氏名 保護者の氏名 …

男　・　女 生年月日 児童の住所 　児　童　の　氏　名 □ 男　・　女 平成 令和 性別 児　童 　　フ　　リ　　ガ　　ナ 個人番号 ※ …

休延長可否 生年月日 児童名 児童名 保育士等としての勤務実 態の有無 （雇用契約の）満了後の 更新の有無 主な就労時間帯 ・シフト時間帯 …

事由の発生した年月日 児童の住所（受給者と児童の 住所地が異なる場合） ・ ・ ・ 同一 　・ 維持 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　…

同上 性別 生年月日 児童の住所 　児　童　の　氏　名 ギフ　　イチロウ □ 子 男　・　女 平成 令和岐阜　一郎 　△△市○○町４丁目５番地６ …

。 ※受付確認年月日 児 童 手 当 ・ 特 例 給 付 認 定 請 求 書 ※確認 ※入力 （あて先）　岐阜市長 1 1 1 1 1 1 （※1)　…