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属する年の前年1月1日 　申請月が7月～12月の場合、申請日の属する年の1月1日   PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Rea…

　　年　　月　　日 申請者に関する事項 　（氏名、住所、電話番号、 続柄等） 　 　　年　　月　　日 医療保険に関する事項 （被保険者等記号・…

月 日申請分 (　本庁　・　西部　・　東部　･　北部　･　南部東　・　南部西　・　日光　・　柳津　） 　　…

年 月 日 申請者 …

　　　　年　　月　　日 申請に係る子どもは、 　□　認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している（第2号） 　□　認定希望日時点で…

　　　　年　　月　　日 申請に係る子どもは、 　□　認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している（第2号） 　□　認定希望日時点で…

成２８　年　８月　１日 申請に係る子どもは、 　☑　認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している（第2号） 　□　認定希望日時点で…

） 令和〇 14 日 申請者 岐阜　鮎子 4 フリガナ　ギフ タロウ 父 平成元 年 1 月 〇 〇 〇 〇 岐阜　太郎 ― 5 6 7 8 ―○…

月　　　日 生年月日 申請者 年　　　月　　　日 配偶者 年　　　月　　　日 誓約欄 誓約事項 確認欄 申請者 配偶者 対…

性別 生年月日 申請・請求者の現住所 …

　） 性別 生年月日 申請・請求者の現住所 氏　　　　　名 （１）令和7年9月分（令和7年9月に出生した児童については、令和7年10月分）の児童手当に係る…

成２８　年　８月　１日 申請に係る子どもは、 　☑　認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している（第2号） 　□　認定希望日時点で…

令和　〇年　4月　6日 申 請 に 係 る 子 ど も フ リ ガ ナ ギフ　イチロウ 住 所 個 人 番 号 （ マ イ ナ ン バ ー ） ① …

年 月 日 申請者 …

ガ　ナ　） 生年月日 申請者の現住所（住民票所在地） 氏　　　　　名 昭和・平成 　岐阜市 年 月 日 電話番号：　　　　　（　　　　） (様式第１…

海外（ 生年月日 申請に係る 子どもとの 続柄 　　　　　　年　　　月　　　日　 国名 岐阜市内・岐阜市外 都 道 府 県 市 区 町…

　　年　　　月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） …