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・ 女 ） 傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…

・ 女 ） 傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…

り見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 □自宅療養 　　　　　　年　　　月　　　日より見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 □入　院 付添時間　　週　　…

り見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 ☑自宅療養 令和　○○年　　○月　　○日より見込み　　○か月　病名　○○○○　　　 　　　　 □入　院 付添時間　…

者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2…

齢　　　　　　歳 病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※複数チェック可 □　ＡＳＤ（自閉スペクトラム症／自閉症スペクトラム障害）　…

病名 □自宅療養 年 月 日より見込み か月 □介 護 □入院 付添時間 週 回 1日 時間…

院 なし　・　あり（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 父・勤務先名 電話　　　　　　－　　　　　　－　　　　 （１）食…

） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載し…

①なし ②あり⇒病名：心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎・ 　 こころの病気（うつ病など）・その他（　　　　　　　　　） …

） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見書 …

り見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 □自宅療養 　…

入観（見た目、容姿、病名等）で決めつけない。 ⇒ できること、できないことを正しく理解する。 〇勝手に助けが必要という判断をしない。 ⇒ 相手の…

証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等 　人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者にあ…

給者証に記載された疾病名にかかる保険診療に限ります。指定医・指定医療機関について 岐阜市内の指定医・指定医療機関については、次のリンク先をご覧ください。 小…

況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかった…

況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期…

況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記載…

として小児慢性特定疾病名が記載さ れているもの。 ・高額な医療が長期的に継続する方 ＊認定を受けた月から12か月以内に医療費総額が ５万円／月を超え…