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地名地番 区分 □ 認定申請(法第5条関係) ( □ 新築 □ 増築・改築・既存 ) 納付金額 …
区分 ※ 所 ・ 地 ・ 貸 ・ 他 単 ・ 団 住 所 〒 …
房の設置 (男女の区分がある場合はそれぞれ1以上) 男女兼用 か所 男子用 か所 女子用 か所 男子用又は男女兼用便所 …