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陳情者 住所 ○○○○○○○○ 団体名 ○○○○ 氏名 ○ ○ ○ ○ ? （連絡先）℡ － － …
請願者 住所 ○○○○○○○○ 団体名 ○○○○ 氏名 ○ ○ ○ ○ ? （連絡先）℡ － － 紹介議員 ○ ○…
住所 氏名 （法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号…
