) □ 過重 □ 中程度 □ ● □ あり □ なし ↓ ● □ □ 不可 □ 定期服薬なし ↳ ( ) □ あり □ なし (該当するものに✔し…
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担度 □ 過重 □ 中程度 □比較的軽い その他 氏名 続柄等 電話番号(つながりやすい番号) 住所 ① ② ③ ● 定期通院医療機関 □ あり □…
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) □ 過重 □ 中程度 □ ● □ あり □ なし ↓ ● □ □ 不可 □ 定期服薬なし ↳ ( ) □ あり □ なし (該当するものに✔し…