□ 同居 □ 別居 □ なし □ あり ( ) □ 良好 □ 普通 □ 悪い ( ) □ なし □ あり 程度 ( ) □ 過重 □ 中程度 □ ● …
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有無 □ 同居 □ 別居 職業 □ なし □ あり ( ) 健康状態 □ 良好 □ 普通 □ 悪い ( ) 心身障害 □ なし □ あり 程度( ) 介…
方を記載。 (例)別居の家族、親戚の家、在宅避難(2階以上)、 ○○(公民館・小学校・中学校)、短期入所の活用など (例)自宅に居られない際は、持ち出し袋…
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□ 同居 □ 別居 □ なし □ あり ( ) □ 良好 □ 普通 □ 悪い ( ) □ なし □ あり 程度 ( ) □ 過重 □ 中程度 □ …
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