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▲-×××○ 作成年月日 主な疾病、障がい、 アレルギー情報な ど かかりつけ 医療機関・診療科 （医師名） 電話番号 同居家族等 （例） …

（案） （報告年月日） （報告先）　岐阜市障害者総合支援協議会 ①　基本情報 共同支援に係る会議 ②　利用者の情報 性　別 年　齢 　□身体 　…

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 〜 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 〜 午後 5：00 …

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 〜 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 〜 午後 5：00 …

【全体会】 年 月 日 曜日 5 4 27 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 5 8 31 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

年 月 日 曜日 4 4 27 水 午後3：00～ 　午後5：00 6-3会議室 ＆Web(Zoom) ・委嘱状交付・委員紹介 ・令和4年度 全体…

ふりがな 生年月日 昭和・平成 年 月 日 氏名 連 絡 先 ふりがな 電話番号 − − 氏名 FAX or …

【全体会】 年 月 日 曜日 5 4 27 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 5 8 31 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

年 月 日 曜日 ・委嘱状交付 ・会長 ・年間予定 ・上半期計画 ・基幹相談支援事業の事業報告 2 10 21 水 午後3：30～5：00 岐阜市…

氏 名 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 連 絡 先 氏 名 ※対象者と異なる場合のみ記入 …

者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像…

年 月 日 曜日 ・委嘱状交付 ・会長 ・年間予定 ・上半期計画 ・基幹相談支援事業の事業報告 2 10 21 水 午後3：30～5：00 岐阜市…

時） 作成日：　　　年　　　月　　　日 　続柄 ※「緊急時」とは、普段、親等の支援に居宅で生活することができた者が、支援を行う者の疾病等により不在、その他や…

ニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 2 3 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループ/ケアホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　)] FAX番…

年 月 日 曜日 ・委嘱状交付 ・会長 ・年間予定 ・上半期計画 ・基幹相談支援事業の事業報告 2 10 21 水 午後3：30～5：00 岐阜市…