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▲-×××○ 作成年月日 主な疾病、障がい、 アレルギー情報な ど かかりつけ 医療機関・診療科 （医師名） 電話番号 同居家族等 （例） …

令和 年 月 岐阜市福祉部福祉政策課重層的支援推進室 社会福祉法人岐阜市社会福祉協議会

令和 年 月 岐阜市福祉部福祉政策課重層的支援推進室 社会福祉法人岐阜市社会福祉協議会 …

（案） （報告年月日） （報告先）　岐阜市障害者総合支援協議会 ①　基本情報 共同支援に係る会議 ②　利用者の情報 性　別 年　齢 　□身体 　…

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 〜 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 〜 午後 5：00 …

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 〜 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 〜 午後 5：00 …

【全体会】 年 月 日 曜日 5 4 27 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 5 8 31 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

作成年月日 （都道府県名） （市町村名） （担当課・係・氏名） （メールアドレス） （電話番号） 45 点 時点 回答欄 記載事項・提出資料 提出…

計画策定の経過 年 月 日 内 容 令和４年11月1日～30日 令和４年10月1日～ 令和５年１月31日 …

発行年月日 令和６年３月 発 行 岐阜市 編 集 福祉部 〒500-8701 岐阜市司町40 番地1 TEL 05…

【全体会】 年 月 日 曜日 6 4 23 火 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 6 8 29 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループホーム・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　　　　　　)] FAX…

年 月 日 曜日 4 4 27 水 午後3：00～ 　午後5：00 6-3会議室 ＆Web(Zoom) ・委嘱状交付・委員紹介 ・令和4年度 全体…

ふりがな 生年月日 昭和・平成 年 月 日 氏名 連 絡 先 ふりがな 電話番号 − − 氏名 FAX or …

【全体会】 年 月 日 曜日 5 4 27 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 6-3 会議室 5 8 31 木 午後 3：00 ～ 午後 5：00 …

査結果報告書 発行年月　　令和５年３月 発 行 者　　岐阜市　福祉部　福祉事務所　障がい福祉課 　　　　　　〒500-8701 岐阜市司町40番地1 …

状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 電話番号 　[持家 ・ 借家 ・ グループ/ケアホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他(　　　　)] FAX番…

ニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 2 3 …