請書枝番、診療年月、初診日、県市区分、受給者番号、医療機関番号、診療 科、入院外来区分、保険者番号、記号番号、被保険者宛名コード、診療種別、自己負担割合、保険…
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11分娩予定日、12初診日、13医療機関、14健康 保険、15初産経産、16前回妊娠出産状況、17不妊治療 の有無、18喫煙飲酒の有無、19健康状況及び家庭…