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平成 年 月 日 岐阜市 代表者 岐阜市長 ○ ○ ○ ○ …

員等の氏名、住所、生年月日等を照会する ことがあります。 報告に基づき委員会において審査を行い、不適合な場合は失格とします。 審 査 項 目 適・否 …

員等の氏名、住所、生年月日等により警察署に照会することがあります。 報告に基づき選定委員会において審査を行い、不適合な場合は失格とします。 審 査 項 …

年 月 日 岐阜市 代表者 岐阜市長 ○ ○ ○ ○ …

岐阜市長 　　　　年　　月　　日 団 体 名　 団体所在　 代表者名　 岐阜市民福祉活動センター（障害者生活支援センター・会議室）の指…

業計画書 申請年月日　　　　　年　　月　　日 施設名称 岐阜市民福祉活動センター（会議室） 団体名 団体所在 代表者名 第２次審査…

と。 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 団　体　名　 団体所在地　 代表者氏名　 ?

な） 氏　名 生年月日 住　　　所 …

　届 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　団　体　名　 　　　　団体所在地　 　　　　代表者名　　　　　　　　　　…

　　　　年　　月　　日 岐阜市民福祉活動センター（会議室）指定管理業務コンソーシアム 代表構成員　　住所 商号又は名称 代表者名　　　　…

　状 　　　　年　　月　　日 岐阜市長 コンソーシアムの名称 委任者　　　　住所 商号又は名称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　?…

㎥/min） 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

判　　　　定 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

の照度測定表 測定年月日 型式番号等 階 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 （別紙） 階　別 光源の種類＊注2 照　度 （ｌｘ…

【2．確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】昭和・平成・令和 年 月 日 第 号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指…

測定年月日 測定機器　メーカー名 型式番号等 階 室名 必要換気量（m3/h） 換　気　方　式 換気設備機種名*注1 換気状況の評価*注2 判　定 一種 ・…

気風量測定表 測定年月日 測定機器　メーカー名 型式番号等 室番（場所） 使用器具 発熱量(kW） 換気型式(n） 必要換気量（㎥/h） 開口面積（㎡） 測…

　　　　　　 測定年月日 測定機器　メーカー名 排　 　　 　煙　　　 　口 判　　　　定

所 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 検査者氏名 印 【１．所有者】 【イ．氏名…