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平成 年 月 日 岐阜市 代表者 岐阜市長 ○ ○ ○ ○ …

員等の氏名、住所、生年月日等を照会する ことがあります。 報告に基づき委員会において審査を行い、不適合な場合は失格とします。 審 査 項 目 適・否 …

員等の氏名、住所、生年月日等により警察署に照会することがあります。 報告に基づき選定委員会において審査を行い、不適合な場合は失格とします。 審 査 項 …

年 月 日 岐阜市 代表者 岐阜市長 ○ ○ ○ ○ …

岐阜市長 　　　　年　　月　　日 団 体 名　 団体所在　 代表者名　 岐阜市民福祉活動センター（障害者生活支援センター・会議室）の指…

業計画書 申請年月日　　　　　年　　月　　日 施設名称 岐阜市民福祉活動センター（会議室） 団体名 団体所在 代表者名 第２次審査…

と。 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 団　体　名　 団体所在地　 代表者氏名　 ?

な） 氏　名 生年月日 住　　　所 …

　届 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　団　体　名　 　　　　団体所在地　 　　　　代表者名　　　　　　　　　　…

　　　　年　　月　　日 岐阜市民福祉活動センター（会議室）指定管理業務コンソーシアム 代表構成員　　住所 商号又は名称 代表者名　　　　…

　状 　　　　年　　月　　日 岐阜市長 コンソーシアムの名称 委任者　　　　住所 商号又は名称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　?…

３ 完成月日 令和３年 ３月２６日（金） ４ 委託物件 岐阜市民福祉活動センター …

所 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 検査者氏名 印 【１．所有者】 【イ．氏名…

㎥/min） 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

判　　　　定 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

の照度測定表 測定年月日 型式番号等 階 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 （別紙） 階　別 光源の種類＊注2 照　度 （ｌｘ…

有無】□有（令和 年 月に改善予定） □無 【ニ．その他特記事項】 【５．不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ…

改善（予 定）年月 検査項目等 改善策の具体的内容等 機械換気設 備 防火ダンパーの設置の状況 連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及…

改善（予 定）年月 圧力調整装置の外観 給気風道の材質 給気風道の劣化及び損傷の状況 給気風道の取付けの状況 加圧防排煙 設備 計器類及びラ…

改善（予 定）年月 上記以外の検査項目等 配線 切替回路 蓄電池 蓄電池等の状況 蓄電池の性能 充電器 自家用発電 装置 電圧 配線及…