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所 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 検査者氏名 印 【１．所有者】 【イ．氏名…

気風量測定表 測定年月日 測定機器　メーカー名 型式番号等 室番（場所） 使用器具 発熱量(kW） 換気型式(n） 必要換気量（㎥/h） 開口面積（㎡） 測…

測定年月日 測定機器　メーカー名 型式番号等 階 室名 必要換気量（m3/h） 換　気　方　式 換気設備機種名*注1 換気状況の評価*注2 判　定 一種 ・…

改善（予 定）年月 飲料用の給水 タンク及び貯 水タンク（以 下「給水タン ク等」とい う。）並びに 給水ポンプ 飲料水の配管設備　 給…

改善（予 定）年月 上記以外の検査項目等 配線 切替回路 蓄電池 蓄電池等の状況 蓄電池の性能 充電器 自家用発電 装置 電圧 配線及…

改善（予 定）年月 圧力調整装置の外観 給気風道の材質 給気風道の劣化及び損傷の状況 給気風道の取付けの状況 加圧防排煙 設備 計器類及びラ…

改善（予 定）年月 検査項目等 改善策の具体的内容等 機械換気設 備 防火ダンパーの設置の状況 連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及…

有無】□有（令和 年 月に改善予定） □無 【ニ．その他特記事項】 【５．不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ…

の照度測定表 測定年月日 型式番号等 階 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 指摘なし・要是正 （別紙） 階　別 光源の種類＊注2 照　度 （ｌｘ…

判　　　　定 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

㎥/min） 測定年月日 測定機器　メーカー名 給気送風機系統(機器番号等） 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能（風量）

３ 完成月日 令和３年 ３月２６日（金） ４ 委託物件 岐阜市民福祉活動センター …

　　　　　　 測定年月日 測定機器　メーカー名 排　 　　 　煙　　　 　口 判　　　　定

　状 　　　　年　　月　　日 岐阜市長 コンソーシアムの名称 委任者　　　　住所 商号又は名称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　?…

　　　　年　　月　　日 岐阜市民福祉活動センター（会議室）指定管理業務コンソーシアム 代表構成員　　住所 商号又は名称 代表者名　　　　…

　届 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　団　体　名　 　　　　団体所在地　 　　　　代表者名　　　　　　　　　　…

な） 氏　名 生年月日 住　　　所 …

と。 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 団　体　名　 団体所在地　 代表者氏名　 ?

業計画書 申請年月日　　　　　年　　月　　日 施設名称 岐阜市民福祉活動センター（会議室） 団体名 団体所在 代表者名 第２次審査…

岐阜市長 　　　　年　　月　　日 団 体 名　 団体所在　 代表者名　 岐阜市民福祉活動センター（障害者生活支援センター・会議室）の指…