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ｶ ﾞ ﾅ 氏 名 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 不在者投票用 紙等の送付先 ※部屋番号･方書まで 記載…

ギフ タロウ 氏 名 岐阜 太郎 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 △△ 年 △△ 月 △△ 日 不在者投票用 紙等の送付先 ※部屋番号･方…

職名 氏名 電話番号 担当者氏名 （あて先）岐阜市選挙管理委員会委員長 【備考】別紙の記載方法について 選挙人か…

職名 病院長 氏名 △△ △△ 電話番号 △△△－△△△－△△△△ 担当者氏名 △△ （あて先）岐阜市選挙管理委員会委員長 …

れている住所 選挙人氏名 生年月日 事由確認 備考 岐阜市 大 昭 平 年 　　月 　　日 □ 岐阜市 大 昭 平 年 　　月 　…

れている住所 選挙人氏名 事由確認 備考 1 岐阜市　△△町△丁目△△番地 金華　太郎 大 昭 平 △年△月△日 □ 2 岐阜市　□□町□丁目□□番…

投票用紙 氏名 生年月日 1 大・昭・平 年　　月　　日 市長 市議補 2 大・昭・平 年　　月　　日 市長 市議補…

する 投票用紙 氏名 生年月日 1 △△ △△ 大・昭・平 △△年△△月△△日 市長 市議補 2 □□ □□ 大・昭・平 □…

　 　 　立会人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　立会人に支払った 　謝金等の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円…

立 会 人 氏 名 △△ △△ 立会人に支払った 謝 金 等 の 額 ２，９１８ …

委任状 職 ・ 氏 名 所 在 地 施 設 名 所 在 地 施 設 名 職 ・ 氏 名 印

不要です 職 ・ 氏 名 施設長　△△　△△ 岐阜市△△町△丁目△△番地 △△法人　△△会　老人保健施設　△△園 （この委任状は、請求者と口座名義人が…

メイ 氏名 漢　字 姓 名 生年月日　　　　　　　　 明治 大正 昭…

10一般 住所 氏名 法人名 代表者 電話番号 口座変更 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 新規 変更 廃止 5 0 0 …