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名 現 住 所 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ …

阜市△△町△丁目△△番地 病院名・施設名 医療法人△△会 △△病院 不在者投票 管理者 職名 病院長 氏名 △△ △△ 電話番号 △△△…

名簿に登録されている住所 選挙人氏名 生年月日 事由確認 備考 岐阜市 大 昭 平 年 　　月 　　日 □ 岐阜市 大 昭 平 年…

名簿に登録されている住所 選挙人氏名 事由確認 備考 1 岐阜市　△△町△丁目△△番地 金華　太郎 大 昭 平 △年△月△日 □ 2 岐阜市　□□町…

阜市△△町△丁目△△番地 病院名･施設名 △△法人 △△会 老人保健施設 △△園 …

阜市△△町△丁目△△番地 病院名･施設名 △△法人 △△会 老人保健施設 △△園 代 表 者 名 施設長 △△ △△ …

阜市△△町△丁目△△番地 △△法人　△△会　老人保健施設　△△園 （この委任状は、請求者と口座名義人が違う場合のみ作成してください。） 委任状 職 ・ …

名 2 住所　　　 郵便 番号 〒 - 都　 道　 市　 区　 …

1職員 10一般 住所 氏名 法人名 代表者 電話番号 口座変更 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 新規 変更 廃止 5 0…