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選挙の当日、当病院・施設に入院（入所）中のため、当病院・施設において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定による依頼があったので、別紙の選挙…

（指定施設） 投票用紙等請求書 （01） 別紙の選挙人は、令和８年２月１日執行の岐阜市長選挙及び岐阜市議会議員補欠選挙 の当日、当病院・施設に入院（…

けること。 　　※施設所在地と同じ投票区の選挙人で、歩行可能な方は、２号事由で不在者投票をすることはできません。 ３．請求する投票用紙が１種類のみの場合、例…

けること。 　　※施設所在地と同じ投票区の選挙人で、歩行可能な方は、２号事由で不在者投票をすることはできません。 ３．請求する投票用紙が１種類のみの場合、例…

　様 病院名・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不在者投票管理者名 （病院長名・施設長名）　　　　　　　　　　（押印不要） …

病院名・施設名 医療法人△△会 △△病院 不在者投票管理者名 （病院長名・施設長名） △△ △△…

病院名･施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…

病院名･施設名 △△法人 △△会 老人保健施設 △△園 代 表 者 名 施設長 △△ △△ …

地　 病院名･施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 （…

場 所 老人保健施設 △△園 会議室 立 会 人 氏 名 △△ △△ 立会人に支払った…

名 所 在 地 施 設 名 所 在 地 施 設 名 職 ・ 氏 名 印

職 ・ 氏 名 施設長　△△　△△ 岐阜市△△町△丁目△△番地 △△法人　△△会　老人保健施設　△△園 （この委任状は、請求者と口座名義人が違う場合の…

金華会　老人保健施設　にこにこ長良園 0 7 058 郵便 番号 金融機関コード ※企業・団体で肩書､姓名を口座登録していない場合は、肩書、姓…