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月 日 ※ 太線の内側をご記入ください フ リ カ ゙ ナ 氏 名 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 不在者…
月 △△ 日 ※ 太線の内側をご記入ください フ リ カ ゙ ナ ギフ タロウ 氏 名 岐阜 太郎 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 △△ 年 △△…