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、③は記入不要 金融機関名 銀行・信用金庫・農協・信用組合 本店・支店・本所・営業所・出張所 預金種目 普通 預金 口座番号 …

します。 ＊受付は金融機関名、受付日が分かれば、ゴム印で構いません。 金融機関受付 ** ** ** 　○×　銀行　△△　支店 ゆうちょ銀行受付 ×…

振 込 先 金 融 機 関 名 銀行・金庫・農協・信用組合 店 預 金 種 目 普通 ・ 当座 口 座 番 号 口 座 …

訂正も可能です。 金融機関名のみで受付日が省略されているものがありますが、申込 日と同一の場合であっても省略しないようにお願いします。 (ゴム印でも構いま…

　 円 振込先 金融機関名 銀行・金庫・農協・信用組合　　　　　店　 預金種目 　　　普通　・　当座 口座番号 　 口座　名義人 フリガナ 　 …

　金融機関コード、金融機関名、支店コード、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人 ⑤送付先情報 　送付先郵便番号、送付先住所、送付先方書、送付先カナ氏名、…

振 込 先 金 融 機 関 名 鵜飼 銀行・金庫・農協・信用組合 金華山支 店 預 金 種 目 普通 ・ 当座 口 座 番 号 １２３４５…

窓口払 金融機関名 　　　 銀行 信用金庫 金庫 本店 本所 …

窓口払 金融機関名 鵜飼 　　　 銀行 信用金庫 金庫 金華山 本店 本所 …

窓口払 金融機関名 鵜飼 　　　 銀行 信用金庫 金庫 金華山 本店 本所 …

００ 円 振込先 金融機関名 鵜飼　　銀行・金庫・農協・信用組合　金華山支　店　 預金種目 普通　・　当座 口座番号 　１２３４５６７ 口座　名義…

・営業所名 姓 金融機関名 年 ※通帳を確認のうえ、正確に記入してください。 姓 漢　字 郵便 番号 カ　ナ 生年月日 カ　ナ 〒 （…

間、金融機関コード、金融機関名、支店コード、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人、他業務参照 可否区分 ⑨送付先情報 被保険者識別番号、郵便番号、住所、…

　振り込みを希望する金融機関名（金融機関コード）、支店名（支店コー ド）、口座番号、口座名義など、必要事項を記入します。 ➌世帯主の本人確認書類と振込先口座…

こと。 金融機関名 銀行 ・ 信用金庫 農協 ・ 信用組合 本・支店名 本店 ・ 支店 ・ 出張所 口座種別 普通 ・ 当座 口…

長良 4141 金融機関名 鵜飼 5 3 0 0 司町40番地1 0 （２）企業・団体登録 058 62 5 名（１）個人登録 カ　ナ セイ…

間、金融機関コード、金融機関名、支店コード、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人、他業務参照可 否区分 ⑨送付先情報 被保険者識別番号、郵便番号、住所、…

摘要１月 909 金融機関名カナ 786 年度 848 自己負担額２月 910 店番 787 制度コード 849 高齢者分負担額２月 911 支店名カナ …