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技術者の経歴等【統括責任者】 氏　名 所属・役職 経歴・資格等 専門分野 経験年数 平成21年4月以降に、国、地方公共団体、独立…

術者、照査技術者及び主任担当技術者 担　当 氏　名 資　格 管理技術者 照査技術者 主任担当技術者 ②事務所の体制（技術職員数） 資格 …

11 本業務の業務主任者 ※本業務を実際に統括する者。 ※様式6に記載の業務主任者と同一とすること。 12 本業務受託の際の連携先 （会社名・会社所在…

金額 履行期間 業務主任者 1 2 3 4 5 6 7 8 9…

技術者の経歴等【業務主任者】 氏　名 所属・役職 経歴・資格等 専門分野 経験年数 直近10年間に従事した、博物館法の規定に基づ…

整理番号 業務主任者の業務実績 ふりがな 氏　　名 生年月日 所属・役職 　　　　　 年　　月　　日 （　　歳） 実務経験 ・システム構…

様式6） 業務主任者実績調書 フリ　ガナ 氏　名 所属部署 役 　職 業務実績 発注者 （○○市等） 契約年度 寄附実績 備考 …

11　本業務の業務主任者 12　本業務受託の際の連携先 （会社名・会社所在地）

本業務の統括責任者 本業務の業務主任者 【業務実績】 「別紙　会社業務受注実績調書」に記載のこと。

長名 本業務の業務主任者 本業務の業務担当者 以下を添付すること。 ・法人登記簿謄本 ・市町村民税及び固定資産税の完納証明書 ・消費税及び地方消費税…

名 本業務の業務主任者

容 本業務の業務主任者 ※事業者名（共同体の構成員）は、必要であれば行を追加し、代表構成員を除く全ての構成員を記載すること。 ※業務主任者は代表構成員…

様式５ 業務主任者情報 【業務主任者情報】 業務主任者名 （ふりがな） （漢字） 所属／役職 経歴等 専門分野 経験年数 業務実…

（様式４） 業務主任者情報 【業務主任者情報】 業務主任者名 （ふりがな） （漢字） 所属／役職 経歴等 専門分野 経験年数 業…

（様式6） 主任担当技術者の業務実績 （設計共同体の場合は代表構成員名、構成員名を記載） 整理番号 ふりがな 氏　　名 生年月日 所属・役職 ぎ…

3) (3)　業務主任者情報(様式4) (4)　暴力団等の関与のない旨の誓約書兼承諾書(様式5) (5)　企画提案書(任意様式) (6)　業務実施体制調…

様式4 業務主任者情報 氏　名 　 所属・役職 経歴等 専門分野 経験年数 過去5年間（令和元年度～令和5年度）において、本業務に知…

表等の使用も可） 責任者 ▲□担当 □●担当 ◎○担当 (例)例 岐阜太郎 岐阜はな子、鵜飼太郎 岐阜信長 長良鮎子 責任者 ▲□担当 …

　　　　　　　（作成責任者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人又は団体にあっては所属及び職名も記載） 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号…

（作成責任者） 氏名（法人又は団体にあっては所属及び職名も記載） 電話番号 FAX番号 E-mail