確認事項（下記チェックボックスに必ずチェックマークをお願いします） 過誤申し立て申請書提出の翌月に必ず請求します。 翌月請…
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2026年6月3日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
！チェックボックスにチェック（?）するだけでなく、右側の自由記載欄に具体的な内容を記載してください。 また、自由記載欄に記載した場合は、左側…
2026年6月3日
記入例 （Excel 242.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
！チェックボックスにチェック（?）するだけでなく、右側の自由記載欄に具体的な内容を記載してください。 また、自由記載欄に記載した場合は、左側…
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
で、その場合には左のチェックボックス（□） …
2026年5月14日
別紙様式3_実績報告書 （Excel 220.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
！チェックボックスにチェック（?）するだけでなく、右側の自由記載欄に具体的な内容を記載してください。 また、自由記載欄に記載した場合は、左側…
2025年7月10日
別紙様式3障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和6年度） （Excel 350.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
！チェックボックスにチェック（?）が入っていません。 …
2025年7月3日
別紙様式3障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和6年度）記入例 （Excel 354.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
！チェックボックスにチェック（?）が入っていません。 …
2025年7月3日
別紙様式7（加算未算定事業所用・計画書・実績報告書） （Excel 152.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
○ ！チェックボックスが選択されていないか、記名欄に記名がない項目があります！ 処遇改善加算…
2025年3月18日
2福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 399.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
2024年8月30日
就労証明書（R7年度用） （Excel 76.4KB） excel
分 分 休憩時間 チェックボックス 2024 2024 2024 2026 1 1 0 1 0 15 □ 2025 2023 2023 202…
2025年2月19日
就労証明書 様式 （Excel 78.4KB） excel
カテゴリ子育て・教育 > 保育所（園）・幼稚園・児童館・児童センター > 幼稚園
分 分 休憩時間 チェックボックス 2025 2025 2025 2027 1 1 0 1 0 15 □ 2026 2024 2025 202…
2025年4月21日
就労証明書(R7年度用） （Excel 61.4KB） excel
分 分 休憩時間 チェックボックス 2025 2025 2025 2032 1 1 0 1 0 15 □ 2026 2024 2025 203…
2025年9月4日
就労証明書 （Excel 64.4KB） excel
分 分 休憩時間 チェックボックス 2025 2025 2026 2032 1 1 0 1 0 15 □ 2026 2024 2025 203…
2026年4月7日
新しいウィンドウで開きます excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
） ！チェックボックスに必要なチェック（?）が入っていない項目があります。 ・処遇改善加算として給付される額は…
2025年3月16日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 500.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
2026年4月7日
新しいウィンドウで開きます excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
○ ！チェックボックスに必要なチェック（?）が入っていない項目があります。 ・処遇改善加算として給付される額は…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
×」があるのに、左のチェックボックスにチェック（?）が入っていません。 小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必…
