[介護老人福祉施設] 令和2年10月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区…
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2021年8月4日
（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （E excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
に関する届出書 （介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） 1 事 業 所 名 …
2021年8月4日
（別紙9-3）看護体制加算に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 13.5KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
別 1 介護老人福祉施設 2 地域密着型介護老人福祉施設 届 出 項 目 1 看護体制加算（Ⅰ）…
2021年8月4日
（別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 16.6K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
別 1 介護老人福祉施設 2 地域密着型介護老人福祉施設 …
2021年8月4日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 12.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
[地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護] 令和3年6月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指…
2021年8月4日
（別紙1-3）54 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 26.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
[地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護] （別紙１－３） 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 …
2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
千代田区 ○○施設 介護老人福祉施設サービス 51 31 1111111137 千代田区 東京都 千代田区 ○○施設 …
2026年7月9日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 233.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用型） 対象外 介護老人福祉施設サービス 51 8.3% 6.0% 3.3% 0.0% 2.7% 2.3% 0.0% 1.6% 0.0% 14.0% 13.…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
設、病院、診療所又は介護老人福祉施設に行わせてはならないこと。 なお、この場合の介護サービスには、医療行為は含まれないものであること （ｲ）契約内容に基づき…
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 介護老人福祉施設 ％ ％ ％ 介護予防訪問入浴介護 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
設、病院、診療所又は介護老人福祉施設に行わせてはならないこと。 なお、この場合の介護サービスには、医療行為は含まれないものであること （ｲ）契約内容に基づき…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
終了 施設 介護老人福祉施設 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 介護老人保健施設 …
2026年5月21日
（令和8年度受付）申請様式 （Excel 53.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
等（定員9人以下） 介護老人福祉施設 施設入所支援 施設系等（定員20人以上39人以下） 施設系等（定員10人以上19人以下） 介護老人保健施設 共同生活…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 居…
2025年7月10日
別紙様式3障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和6年度） （Excel 350.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
）短期入所療養介護（老健）",N16="（介護予防）短期入所療養介護 （病院等（老健以外）)",N16="（介護予防）短期入所療養介護（医療院）"))$N16=…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[介護老人福祉施設] 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
生活介護/地域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準…
2024年7月16日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
生活介護/地域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 15 損害賠償責任保険証書の写し 16 誓…
2024年7月17日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
生活介護/地域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準…
