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同居/別居 特記事項 主介護者・他の介護者等記入、同居者は――線表示 生活歴(学校・入所・通所・就職等) 日付 事項 …
□ 同居 □ 別居 職業 □ なし □ あり ( ) 健康状態 □ 良好 …
先、 単身赴任先、別居の住所等 氏名 …