前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 ２ 再開の日から１０日以内に届け出てください。 ３ 廃止・休止の日の１月前まで…
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2026年4月2日
特定相談支援・障害児相談支援 廃止（休止届）再開届 様式第3号 （Excel 37.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ ・従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式） □ ・誓約書（標準様式） 10 サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴（訪問…
2025年11月10日
別紙77 個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 90.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
３ 職員の勤務体制 １ 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者 配置 …
2025年11月10日
別紙66-1 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
３ 職員の勤務体制 １ 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者 配置 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標準様式１ 5 従業者の雇用が確認できる書…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標準様式１ 5 サービス提供責任者の資格を…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ７ 「割…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様式１ 6 ・医師、看護師、准看護師、栄養士、理…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ９ 「割…
2026年4月2日
障害福祉サービス・一般相談支援 廃止（休止届）再開届 様式第4号 （Excel 42.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 短期入所（福祉型） ２ 再開の日から１…
2026年4月2日
様式第1号の24の10 （Excel 34.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 2 再開の日から10日以内に届け出てください。 3 廃止・休止の日の1月前までに届け出てく…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ４ 「割…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※ 4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標準様式１ 5 サービス提供責任者の資格が…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ７ 「割…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 ９ 「割…
2026年4月2日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 250.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
に講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、設備・備品等一覧表、協力医療機関との契約内容がわかるもの）、事業計画書 （備考） …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
護に対応できる職員の勤務体制を採っている。 エ 介護サービス （ｱ）介護サービスを提供する有料老人ホームにあっては、契約に定めるところにより、…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 …
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 …
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 …
